アクティブ・イングリッシュ お申し込みフォーム

お申し込みフォームに必要事項をご記入のうえ、「申込み」ボタンを押してください。
（入力画面→お申し込み受け付け完了画面でお申し込み受付となります）
後日、レベルチェックに関して弊社よりご連絡をさせていただきます。

（注意事項）
以下の点において、あらかじめご了承ください。
1. 最少催行人員に満たない場合は、ご希望のクラスを開講しない場合があります。
2. レベルチェックの結果によって、他の曜日・時間帯へのご案内、またはご受講いただけない場合がございます。
3.　お申し込み後、エクステンションセンターの他の講座への振替はできません。

1. 必要事項を入力してください

お名前(漢字)* 姓：
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お名前(ローマ字)* 姓：
名：
性別* 男 女
生年月日    
ご職業 会社員 公務員 自営業 学生 主婦 その他
郵便番号*
例：1234567(半角数字)
ご住所*
例：東京都新宿区西早稲田１−６−１(全角)
建物名：
連絡先電話番号* 自宅、会社等：
     携帯電話：
＊レベルチェックに関するご連絡を致しますので、いずれかを必ずご入力ください
メールアドレス*
＊携帯電話のメールアドレスはご遠慮ください
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当講座を知ったきっかけ
備考
(ご質問、その他ありましたらご記入ください)

2.受講を希望されるコースを入力してください

学習経験について
教えてください		 資格試験： 点 / 級
例） TOEIC500、英検3
＊もっとも最近に取得した資格について入力ください

学習履歴：
例） 英語学校に1年通学していた、ラジオ講座で独学・・・等
ご受講希望曜日・時間帯を教えてください 春講座（5月14日〜6月26日）

3.個人情報保護方針について確認する

個人情報の取り扱いについて
"本サイトでご提供頂きました個人情報（住所・氏名・その他）は、アクティブイングリッシュ講座受付を行う為に利用いたします。
提供された個人情報は業務を行う為に必要な範囲で利用し、それを越えた範囲での利用はございません。
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